長峰醫院火災事故調查報告：施工不規范、管理混導致重大安全事故
2023 年 4 月 18 日 12 時 50 分，北京市臺區靛廠新村 291 號北京長峰醫院發生了一起重大火災事故，造了29人死亡、42人傷，直接經濟損失達3831.82萬元。據相關法律法規規定，國務院批準立了由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京臺長峰醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行了提格調查。同時，中央紀委國家監委也邀開展了相關審查調查工作。
經調查認定，北京臺長峰醫院“4·18”火災事故是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混、火災患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。
事故調查報告詳細描述了事故的基本況和起火建筑的況。起火建筑為北京長峰醫院的東樓及南配樓，其中東樓為主建筑，南配樓共三層。調查還揭示了起火建筑的租賃及消防審核驗收況，發現長峰醫院公司租賃東樓及院落后，未能按照合同約定負責租賃區域的治安消防等工作。此外，調查還發現長峰醫院的消防安全況存在問題，消防控制室設置在東樓一層，但消防設施未采用專用的供電回路。而長峰醫院東樓的消防設施在多次年度檢測中被評定為不合格。
調查報告還詳細描述了事故發生的經過。據監控視頻和現場勘驗，事故是由施工現場違規作業引發的燃，火勢隨后蔓延至建筑部。事發后，初期火災撲救不力，未能有效組織高樓層患者的疏散轉移，導致了重大的人員傷亡。
調查報告對事故的直接原因進行了分析，并指出了火災蔓延的原因。其中，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割叉作業，導致環氧樹脂底涂材料產生炸氣混合，遇到角磨機切割金屬凈化板的火花引發了燃。火勢蔓延的原因包括施工現場火災撲滅不徹底、防火分隔不合規、固定消防設施失效等因素的疊加作用。
調查報告還對人員傷亡的原因進行了分析。報告指出，未能及時轉移疏散和吸含一氧化碳的煙氣是造大量人員傷亡的主要原因。火災初期，事發醫院未啟應急預案，未能有效組織疏散轉移被困人員。此外，病區設置不合理，導致大部分患者無法自主逃生，危重病患者的移也到了困難。
通過檢測鑒定和模擬實驗，調查報告還提供了環氧樹脂底涂材料的分和火災發生的可能原因。報告指出，環氧樹脂底涂材料中含有易燃易分，當遇到角磨機切割金屬凈化板產生的火花時，會引發燃。模擬實驗還證實了火花的溫度可以達到燃的溫度。
最后，調查報告排除了人為放火和電氣故障等可能因素，認定火災事故是由施工不規范和管理混導致的。調查報告的結果將為進一步加強建筑施工和消防安全管理提供重要依據，以避免類似的事故再次發生。