上海金融法院最近作出了一項終審判決，涉及一起保險合同糾紛案件。該案件中，果農在高作業時傷，保險公司以保險單特別約定不承保2米以上高作業導致的損失為由拒絕賠償。然而，法院認定保險公司在簽訂合同時未盡到明確說明義務，因此免責條款無效。最終，法院判決保險公司支付保險金40萬余元。

案是這樣的：某農業公司在一家保險公司投保了雇主責任險，保險期間為2021年8月26日至2021年9月25日。其中，老李是農業公司的一名雇員。保險單的特別約定第三條明確規定“不承保由于2米以上高作業導致的損失”。此外，保險單還約定了每人死亡傷殘賠償限額為100萬元，每人醫療費用賠償限額為20萬元。

2021年8月31日，老李在林場打松塔時從樹上摔下，被診斷為腰椎骨折。當地人力資源和社會保障局認定這是工傷，并且司法鑒定中心出了老李構七級傷殘的鑒定意見。2022年9月2日，農業公司聲明同意將保險金請求權轉讓給老李。因此，老李將保險公司告上法庭，要求支付保險金40萬余元。

在庭審中，保險公司辯稱據保險單特別約定第三條，他們有充分的理由拒絕賠償，因為老李的人損害是在高作業時發生的，而高作業不在保險范圍。老李承認自己在打松塔過程中墜落，實際作業超過了2米。但他指出，保險公司應該知道打松塔是在高作業，而且保險單明確表明被保險人是果農。因此，保險公司在明知況下仍然承保，事故發生后不應該逃避責任。然而，由于缺乏相應證據，法院在一審中未支持老李的訴訟請求。

在二審中，老李提出特別約定第三條屬于免責條款，而保險公司沒有在保險合同簽訂時盡到提示說明義務，因此該條款無效。為了證明這一點，農業公司的業務經理張某出庭作證，表示在投保時并未收到保險單，公司是在員工出險后才被告知2米以上高作業免賠。然而，保險公司辯稱2米以上高作業免賠是雙方達的特別約定，并不是免責條款。他們還提供了涉案投保單作為證據，證明在投保過程中已經說明了2米以上高作業免賠。

上海金融法院在審理后認為，特別約定的第三條是保險公司單方面制定的條款，并且在多份投保單和保險單中可以看出，該條款是保險公司重復使用的。雖然保險公司提了相關證據，但無法證明農業公司在簽訂雇主責任保險合同時就知曉并接了該條款。因此，盡管該條款放置在保單的特別約定，但本質上仍然屬于格式條款。特別約定中免責的2米以上高作業減輕了保險責任，屬于“免除保險人責任的條款”。

雖然保險公司提了涉案投保單，但該投保單實際上是在2021年9月之后形的，也就是說是在農業公司與保險公司的雇主責任保險合同關系立之后。據保險法的規定，保險公司應該在保險合同訂立時履行明確說明免責條款的義務，而保險公司現有的證據不足以證明他們在保險合同關系立時對特別約定第三條進行了明確說明。因此，該條款無效。

綜上所述，上海金融法院作出了二審判決，判決保險公司支付保險金40萬余元。

法在該案中指出，為了提高保險易效率并減履行提示和說明義務的本，一些保險人利用其優勢地位設計保險產品和制定保險合同條款，將限制或減輕保險責任的條款放在特別約定，導致特別約定為保險人藏免責條款的重災區。因此，法院在實質審查特別約定條款的質和效力時，要實現保險人與投保人之間權利義務的公平分配。

特別約定條款應當是除了保險合同基本條款之外，當事人特別約定的其他條款，或者是當事人對基本條款進行修正和變更的條款。關鍵是確定投保人和保險人之間是否存在磋商的合意，這是判斷特別約定中免責條款質的首要標準。如果雙方存在合意，則可以認定該條款對當事人有約束力。如果雙方沒有形合意，則還需要判斷是否是為重復使用而預先擬定的。如果不是為重復使用而預先擬定，則特別約定無效，對當事人沒有約束力。如果符合重復使用而預先擬定的標準，則特別約定屬于格式條款，其效力的認定應據保險人是否在保險合同訂立時履行了明確說明的義務來判斷。如果保險人已經履行了上述義務，則該條款對當事人有約束力。反之，如果保險人在保險合同訂立階段未履行提示或明確說明的義務中的任何一項或全部義務，則該條款無效。

來源：人民法院報

作者：郭燕 余甬帆

編輯：常躍旺