上海金融法院判決保險公司賠付果農墜樹傷殘保險金40萬余元

近日，上海金融法院對一起保險合同糾紛案作出終審判決，保險公司被判賠付果農墜樹傷殘保險金40萬余元。原保險公司以保險單特別約定不承保2米以上高作業導致的損失為由拒絕賠償，但法院認定該特別約定屬于免除保險人責任的條款，因保險公司未盡到明確說明義務而無效。

該案的原告老李是某農業公司的雇員，該公司在某保險公司投保了雇主責任險，保險期間為2021年8月26日至2021年9月25日。保險單的特別約定第三條明確規定不承保由于2米以上高作業導致的損失。老李在2021年8月31日在林場打松塔時墜落樹下，被診斷為腰椎骨折，被認定為工傷。農業公司同意將保險金請求權轉讓給老李后，老李起訴保險公司要求支付保險金。

保險公司辯稱據特別約定，老李的傷殘是在進行2米以上高作業時發生的，屬于免賠范圍，因此拒絕賠付。然而，老李指出保險公司在投保時應當知道打松塔是在高作業的常態，且保險單上明確標注被保險人是果農，保險公司在明知況下仍然承保，因此應當承擔保險責任。一審法院由于缺乏證據，未支持老李的訴訟請求。

二審中，老李提出特別約定第三條屬于免責條款，保險公司未在保險合同立時向農業公司盡到提示說明義務，故該條款不產生效力。農業公司業務經理出庭作證證實了保險公司未在保險合同立時告知2米以上高作業免賠。保險公司則表示特別約定是雙方達一致的約定，并提了涉案投保單作為證據。然而，法院認為投保單是在保險合同關系立之后形的，保險公司未能在保險合同訂立時明確說明免責條款，因此該條款不產生效力。

上海金融法院審理后認為，特別約定第三條是保險公司單方制作的條款，雖然放置于保單特別約定，但在本質上仍然屬于格式條款。該條款減輕了保險責任，屬于“免除保險人責任的條款”。保險公司未能在保險合同訂立時明確說明免責條款，因此該條款不產生效力。因此，法院判決保險公司賠付保險金40萬余元。

法指出，保險公司在設計保險產品和制定保險合同條款時，應當遵守公平原則，特別約定條款不應為免責條款的重災區。特別約定條款應當是當事人特別約定的其他條款或者對基本條款的修正和變更。若雙方存在合意，則該特別約定對當事人有約束力；若雙方未形合意，則還要以是否為重復使用而預先擬定作為判斷標準。保險人在保險合同訂立時應當履行提示和明確說明義務，否則特別約定不產生效力。

綜上所述，上海金融法院在該保險合同糾紛案中判決保險公司賠付保險金40萬余元，為保護投保人的權益，確保保險易的公平和明度做出了重要裁決。